Chłoniaki

Chłoniaki to nowotwory układu chłonnego.

Układ chłonny człowieka to zespół komórek, tkanek, naczyń i narządów wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu i obronie organizmu przed mikroorganizmami (np. bakterie), strukturami białkowymi oraz poważnie zmienionymi komórkami obcymi lub własnymi. Układ naczyń chłonnych, w przeciwieństwie do układu krwionośnego, ma charakter otwarty, co oznacza, że naczynia chłonne (limfatyczne) rozpoczynają się w przestrzeniach międzykomórkowych śródtkankowych. Drobne na początku naczynia łączą się w naczynia o coraz większej średnicy i prowadzą do węzłów chłonnych. Płyn śródtkankowy zawarty w naczyniach limfatycznych, tzw. chłonka, dostarczany jest do węzłów chłonnych i podlega w nich filtracji. W procesie filtracji wyłapywane są antygeny – czyli cząsteczki mogące wywoływać reakcje odpornościowe. Odfiltrowana chłonka jest odprowadzana z węzłów chłonnych naczyniami odprowadzającymi, które łączą się w kolejne naczynia zbiorcze, które ostatecznie tworzą przewód piersiowy mający ujście do żyły głównej górnej, gdzie chłonka wraca do układu krążenia krwi.

Do narządów limfatycznych należą węzły chłonne, grasica, migdałki (tkanka limfatyczna gardła tworząca pierścień Waldeyera), skupienia tkanki limfatycznej w błonie śluzowej jelit (kępki Peyera) śledziona oraz szpik kostny.

Najważniejszym elementem układu chłonnego jest grudka chłonna (występująca w węzłach chłonnych i innych narządach limfatycznych). W części centralnej grudki chłonnej znajduje się ośrodek rozmnażania grudki chłonnej, w którym limfocyty B po zetknięciu się z antygenem, na który są przygotowane zareagować, ulegają przemianie i podziałom komórkowym, a następnie przekształcaniu do komórek plazmatycznych wydzielających swoiste przeciwciała. W otoczeniu grudki chłonnej znajduje się strefa płaszcza oraz strefa brzeżna. W strefie płaszcza znajdują się drobne limfocyty pamięci, które w przeszłości powstały w wyniku przemiany komórki wyjściowej pod wpływem spotkania antygenu.

Chłoniak Hodgkina

Chłoniak Hodgkina jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów B. Należy do najczęstszych chorób nowotworowych u młodych dorosłych (15-35 lat) i stanowi ok. 15% wszystkich zachorowań na chłoniaki.

Czynniki ryzyka zachorowania nie są do końca znane. Ryzyko zachorowania jest natomiast wyższe u osób z niedoborami odporności (HIV, osoby po przeszczepach leczone immunosupresyjnie).

Chłoniak Hodgkina rozwija się zazwyczaj w węzłach chłonnych, najczęściej szyjnych. Objawem sygnalizującym jest pojawienie się węzła chłonnego, który wcześniej nie był wyczuwalny, zazwyczaj na szyi lub w okolicy nadobojczykowej. Węzeł ten jest niebolesny, twardy, a jego powiększeniu nie towarzyszy zakażenie okolicznych tkanek. Często występują objawy: gorączka powyżej 38^°C, obfite poty nocne, schudnięcie więcej niż 10% wagi w ciągu 6 miesięcy.

Jeżeli węzeł chłonny nie zmniejszy się w czasie 2-4 tygodni obserwacji, powinien być wycięty do badania mikroskopowego.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego i immunohistochemicznego węzła chłonnego. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny/nadobojczykowy.

W większości przypadków zajęte przez chorobę są węzły szyjne (80%) i śródpiersia (>50%), rzadko szpik (5%). W celu wykrycia wszystkich zmian w organizmie wykonuje się tomografię komputerową szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Badanie FDG-PET/CT nie jest konieczne w diagnostyce wstępnej, ale wykonanie tego badania przed leczeniem jest pożądane do oceny stanu wyjściowego do porównania z badaniem po leczeniu.

Obecnie nie ma potwierdzonych metod zapobiegania powstaniu tego nowotworu.

Chłoniak grudkowy

Chłoniak grudkowy jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów B grudek chłonnych. Jest najbardziej typowym przykładem chłoniaków o przebiegu przewlekłym. Stanowi on 20-30% wszystkich chłoniaków w krajach zachodnich, w Polsce – do ok. 10%. Średnia wieku w czasie zachorowania przekracza 60 lat.

Odrębną jednostką chorobową jest chłoniak z ośrodków rozmnażania pierwotny skórny – najczęstsza (60%) postać skórnego chłoniaka z komórek B. Wiąże się z bardzo dobrym rokowaniem i rzadko wymaga leczenia chemioterapią.

Charakterystyczną cechą komórek tego chłoniaka jest przemieszczenie genów i nadmierna aktywność genu BCL-2, który blokuje mechanizmy programowanej śmierci komórki, które w normalnych warunkach eliminują komórki niebezpiecznie uszkodzone, co powoduje nadmierne wydłużenie życia zmienionych nowotworowo komórek. Istotnym czynnikiem wpływającym na przebieg choroby jest wzajemne oddziaływanie między komórkami chłoniaka a komórkami układu odpornościowego w mikrośrodowisku węzła chłonnego. Przewaga komórek T, w tym komórek o funkcji regulatorowej, wiąże się z przebiegiem łagodnym, natomiast przewaga komórek o funkcjach zapalnych (monocyty, komórki wspomagające, np. dendrytyczne) wiąże się z przebiegiem bardziej agresywnym.

Charakterystyczną cechą tych chłoniaków jest długotrwały, często bezobjawowy przebieg naturalny choroby. Około połowa chorych w chwili rozpoznania nie wykazuje objawów lub oznak aktywności choroby, które nakazywałyby podjęcie leczenia, a rozpoznanie jest ustalane w wyniku przypadkowego zwrócenia uwagi na powiększone węzły chłonne. U ponad połowy chorych objawy lub dolegliwości spowodowane chorobą nigdy nie występują i nie wpływa ona na naturalny czas życia chorego. W przeważającej większości przypadków choroba jest uogólniona w chwili rozpoznania, zajęcie szpiku występuje u około 60% chorych. Średnia przeżycia wynosi 7-10 lat, ale blisko 20% chorych przeżywa 20 lat i więcej. Jednak charakterystyczne jest występowanie nawrotów choroby ze stałą częstością w dowolnie długim czasie obserwacji. W około 20% przypadków następuje przemiana chłoniaka w postać o większej złośliwości – sytuacja ta wiąże się ze znacznym pogorszeniem rokowania.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego pobranego w całości wraz z torebką, węzła chłonnego szyjnego lub nadobojczykowego.

Po ustaleniu rozpoznania chłoniaka grudkowego zgodnie z wymogami aktualnej klasyfikacji ocenia się stan zaawansowania choroby, wykorzystując do tego:

• wywiad lekarski,
• ocenę stanu sprawności,
• badanie lekarskie,
• badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
• badania obrazowe,
• biopsję szpiku.

Chłoniaki strefy brzeżnej 

Chłoniak strefy brzeżnej jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów B strefy brzeżnej grudki chłonnej ośrodka rozmnażania limfocytów.

Chłoniaki te stanowią ok. 10-15% wszystkich chłoniaków. Mogą występować w postaci węzłowej lub pozawęzłowej. Chłoniaki strefy brzeżnej, podobnie jak grudkowe, mają powolny przebieg i przez długi czas mogą nie powodować dolegliwości. Chłoniaki te stanowią około połowę wszystkich chłoniaków pierwotnie umiejscowionych w żołądku.

Badania wskazują, że poniższe infekcje mogą zwiększać ryzyko występowania chłoniaków strefy brzeżnej:

• Wirus Epstein-Barr (EBV)
• Bakteria Helicobacter pylori.
• Ludzki wirus T-limfotropowy (HTLV-1).
• Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV).

Typy morfologiczne

Wyróżniamy 2 postaci tych chłoniaków:

• Węzłowa – jest początkowo umiejscowiona jedynie w węzłach chłonnych.
• W postaci pozawęzłowej, często występującej w żołądku, tarczycy, oczodole i płucach, chłoniaki te są określane jako nowotwory typu MALT (związane z tkanką chłonną błon śluzowych narządów).

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego węzła chłonnego lub tkanki pozawęzłowej. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują:

• wywiad lekarski,
• ocenę stanu sprawności,
• badanie lekarskie,
• badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
• badania obrazowe,
• biopsję (pobranie) szpiku.

Chłoniak z komórek płaszcza  (C83.1)

Chłoniak z komórek płaszcza (płaszcz – strefa zewnętrzna grudki chłonnej, w której znajdują się małe limfocyty, głównie pamięci) jest chorobą nowotworową limfocytów B, wykazującą cechy z pogranicza chłoniaków o przebiegu przewlekłym i agresywnym, stanowiącą około 6-10% wszystkich chłoniaków. Występuje głównie u ludzi starszych w siódmej dekadzie życia.

Objawy chłoniaka z komórek płaszcza: powiększenie węzłów chłonnych i często związany z tym ucisk i uszkodzenie okolicznych narządów, zajęcie przez chłoniaka wątroby i śledziony mogące wywołać ból brzucha oraz uszkodzenie tych narządów, zajęcie szpiku wywołujące jego niewydolność oraz objawy niedokrwistości, małopłytkowości oraz zakażenia w wyniku obniżenia liczby białych krwinek. W fazie białaczkowej może przypominać przewlekłą białaczkę limfocytową. W około 1/3 przypadków ma postać pozawęzłową, głównie w przewodzie pokarmowym, a wówczas ma postać mnogiej polipowatości jelit. Chłoniak ten charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem i szybko postępującą opornością na leczenie.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują:

• wywiad lekarski,
• ocenę stanu sprawności,
• badanie lekarskie,
• badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
• badania obrazowe,
• biopsję (pobranie) szpiku.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B  (C83.8)

Chłoniak rozlany z dużych komórek B jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów B. Jest on najczęściej występującą postacią chłoniaka agresywnego u dorosłych i stanowi ok. 30% chłoniaków. Jest to choroba o zróżnicowanych cechach klinicznych, morfologicznych i genetycznych; obejmuje szereg postaci, których wspólną cechą morfologiczną jest przewaga dużych komórek, a kliniczną – stosunkowo krótki, dynamiczny przebieg choroby. W około 50% przypadków choroba jest pierwotnie umiejscowiona w węzłach chłonnych, a w pozostałych przypadkach w strukturach pozawęzłowych – żołądek, migdałki, śledziona, grasica, skóra, tkanki miękkie, tarczyca, gonady, kości i mózgowie.

Choroba rozpoczyna się wystąpieniem szybko rosnącej masy węzłowej lub pozawęzłowej (około 40% przypadków, najczęściej nosogardło i żołądek), zwykle wywołującej objawy miejscowe, a niekiedy także systemowe (gorączka, poty nocne, chudnięcie – około 30% przypadków). Zajęcie jednej okolicy występuje w około 25%, zajęcie szpiku – w około 15%, mózgu – w 5-30% przypadków w zależności od czynników ryzyka (podwyższona aktywność dehydrogenazy mleczanowej w surowicy, umiejscowienia pozawęzłowe, jądro, zatoki).

Chłoniaki z dużych komórek B postępują szybko, bez leczenia choroba prowadzi do objawów wtórnych (uciskowe, systemowe uszkodzenia narządowe) w czasie tygodni, najwyżej kilku miesięcy. W przypadkach pierwotnej lokalizacji pozawęzłowej, chłoniaki te mogą przyjmować maskę innych nowotworów pierwotnych odpowiednich narządów.

Chłoniak Burkitta (C83.7)

Chłoniak Burkitta jest najbardziej złośliwym nowotworem układu chłonnego, wywodzącym się z dojrzałych limfocytów B ośrodków rozmnażania grudek chłonnych o niezwykle szybkiej dynamice podziałów komórek. Charakteryzuje się blisko 100% odsetkiem komórek mnożących się, najkrótszym wśród nowotworów czasem podwojenia masy (około 26 godzin), burzliwym przebiegiem choroby, bezpośrednio zagrażającym życiu w ciągu kilku tygodni od wystąpienia pierwszych objawów. Chłoniak Burkitta stanowi około 2% wszystkich przypadków chłoniaków w USA i w Europie, z tym, że u dzieci ten odsetek wynosi 20-50%, a u chorych zakażonych wirusem HIV – około 40%.

Obraz chorobowy tego chłoniaka wykazuje pewne różnice w zależności od wieku chorych i obszaru geograficznego. Typowy obraz choroby w obszarach endemicznych (geograficznie ograniczonych obszarach zwiększonego występowania) to szybko rosnący guz żuchwy lub jamy brzusznej u dziecka w wieku 5-8 lat. Guzy żuchwy powstają w sąsiedztwie zawiązków zębowych. To umiejscowienie jest rzadkie w przypadkach sporadycznych. W przypadkach lokalizacji brzusznej często zajęta jest okolica jelit i okoliczne węzły chłonne z towarzyszącym wysiewem do wolnego płynu w otrzewnej, nerki oraz jajniki. Wątroba i śledziona są rzadko zajęte. Pierwotne zajęcie ośrodkowego układu nerwowego – płynu mózgowo-rdzeniowego, nerwów czaszkowych lub kanału kręgowego z porażeniem obu kończyn dolnych – występuje w około 40% przypadków endemicznych. Zajęciu nerwów czaszkowych często nie towarzyszy obecność komórek chłoniaka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Częste jest zajęcie oczodołu, szczęki, kości, ślinianek, tarczycy, piersi u dziewcząt w okresie pokwitania i kobiet w czasie laktacji. Zajęcie szpiku występuje w 7-8%.

W USA i w Europie najczęściej występuje umiejscowienie brzuszne, niekiedy prowadzące do niedrożności jelit. Zajęciu przewodu pokarmowego rzadko towarzyszy krwawienie lub perforacja, ponieważ naciek szerzy się wzdłuż ściany narządu w obszarze zajmowanym w warunkach prawidłowych przez tkankę chłonną towarzyszącą błonie śluzowej. W około 40% przypadków choroba ma postać guza w prawym dole biodrowym. W przypadkach, w których zmiana w jamie brzusznej prowadzi do niedrożności, często masa nowotworu jest mała, a dramatyczne objawy prowadzą do szybkiej interwencji chirurgicznej i rozpoznania choroby.

Diagnostyka chłoniaka Burkitta powinna być prowadzona bardzo energicznie, tak aby leczenie mogło być podjęte możliwie niezwłocznie, ponieważ ten rodzaj chłoniaka należy do stanów naglących, podobnie jak ostre białaczki. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mikroskopowego i immunohistochemicznego węzła chłonnego lub tkanki pozawęzłowej. Węzeł chłonny powinien być pobrany w całości wraz z torebką. Jeżeli jest możliwość wyboru, należy pobrać węzeł szyjny lub nadobojczykowy.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują: wywiad lekarski, ocenę stanu sprawności, badanie lekarskie, badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, elektrolity (sód, potas, wapń, fosforany) oraz badania obrazowe i biopsję (pobranie) szpiku.

Odróżnienie chłoniaka Burkitta od chłoniaka rozlanego z dużych komórek B jest bardzo ważne, ponieważ leczenie uważane za standardowe dla chłoniaka z dużych komórek B jest zdecydowanie nieskuteczne w chłoniaku Burkitta.

Chłoniaki z obwodowych limfocytów T (C84.4)

Chłoniak z obwodowych limfocytów T jest chorobą nowotworową wywodzącą się z limfocytów T. Chłoniaki z obwodowych komórek T stanowią zaledwie 10-12% chłoniaków u dorosłych w Europie i Ameryce, natomiast występują znacznie częściej w krajach Azji. Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia szereg odrębnych zespołów chorobowych.

Choroba często rozpoczyna się wystąpieniem powiększonych węzłów chłonnych lub zajęciem innych narządów, czasami wywołuje objawy miejscowe i/lub systemowe (gorączka, poty nocne, chudnięcie). W przebiegu chłoniaków z obwodowych komórek T często występuje zespół hemofagocytozy (niszczenia krwinek przez makrofagi i monocyty – komórki krwi usuwające mikroorganizmy i martwe tkanki), objawiający się gorączką, hepatosplenomegalią (powiększeniem wątroby i śledziony), cechami uszkodzenia wątroby, małopłytkowością i erytrofagocytozą (obecnością czerwonych krwinekwewnątrz makrofagów) widoczną w preparatach szpiku, a niekiedy innych tkanek. Zespół ten jest uważany za szczególnie typowy dla chłoniaka z komórek T, chociaż może występować w przebiegu infekcji wirusowych.

Badania diagnostyczne niezbędne do ustalenia stopnia zaawansowania chłoniaka obejmują:

• wywiad lekarski,
• ocenę stanu sprawności,
• badanie lekarskie,
• badania krwi: morfologia krwi z rozmazem, badania biochemiczne (dehydrogenaza mleczanowa, beta-2-mikroglobulina, enzymy wątrobowe, wskaźniki nerkowe, glukoza, kwas moczowy, proteinogram – szczegółowe badanie białek krwi),
• badania obrazowe,
• biopsję (pobranie) szpiku.

Wojciechowska Urszula, Didkowska Joanna. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy. Dostępne na stronie http://onkologia.org.pl/raporty/ dostęp z dnia 07/08/2020.