Metody leczenia chłoniaków

Stały postęp medycyny w zakresie diagnozowania i leczenia nowotworów, jaki dokonał się na przestrzeni szczególnie ostatnich 20-30 lat, doprowadził do znaczącej poprawy wyników leczenia chłoniaków. Dotyczy to szczególnie chłoniaków szybko i prawidłowo rozpoznanych we wczesnej fazie zaawansowania, stąd niezwykle ważna jest odpowiednio wcześnie, a nade wszystko właściwie postawiona diagnoza, określająca podtyp chłoniaka. Wielość rozpoznań poszczególnych podtypów chłoniaków pośrednio świadczy o coraz większych możliwościach terapeutycznych, gdyż praktycznie warunkiem wyodrębnienia kolejnej jednostki jest, poza powtarzalną możliwością jej rozpoznania, jakaś odrębność w metodach leczenia.

Niektóre z chorób są niezwykle rzadkie, jak np. białaczka włochatokomórkowa, z drugiej strony wyodrębnienie ich ma głęboki sens - we wspomnianej białaczce włochatokomórkowej jeden cykl chemioterapii u znakomitej większości chorych pozwala na parunastoletni okres regresji zmian lub wręcz wyleczenie procesu. Ziarnicę złośliwą (chłoniaka Hodgkina) uważaną kiedyś za chorobę nieuleczalną można dziś wyleczyć w 70-80% przypadków (w ponad 90% we wczesnych stadiach choroby). Podobnie chłoniaki nieziarnicze po zastosowaniu nowoczesnych programów chemioterapii wielolekowej nierzadko skojarzonej z radioterapią, a w przypadkach opornych na leczenie pierwszego rzutu także procedur wysokospecjalistycznych opartych o chemioterapię wysokodawkowaną wspomaganą przeszczepem komórek macierzystych szpiku, można dziś z powodzeniem leczyć uzyskując od 50-80% wyleczeń zależnie od podtypu patologicznego i stopnia zaawansowania nowotworu a także wielu innych czynników prognostycznych. Część chłoniaków o stosunkowo wolnym, wieloletnim przebiegu można jedynie obserwować i okresowo leczyć mniej intensywnie, uzyskując kolejne remisje choroby i wydłużając życie pacjentów nawet o wiele dziesiątków lat, choć nigdy nie doprowadzając do wyleczenia całkowitego.

Leczenie chłoniaka zależy od:

  • rodzaju i stopnia złośliwości chłoniaka,
  • ciężkości objawów klinicznych,
  • umiejscowienia zmian,
  • istnienia/bądź nie dodatkowych obciążeń w postaci innych chorób.

Rokowanie chloniaków zależy od klinicznych czynników ryzyka, przy czym stopień klinicznego zaawansowania jest zwykle jednym z nich. Rozpoznanie chłoniaka w zawansowanym stadium z zajęciem szpiku kostnego bynajmniej jednak nie przekreśla możliwości wyleczenia, choć zwykle oznacza konieczność bardziej intensywnego postępowania.

I tak, wśród ponad 250 chorych leczonych w ciągu ostatnich lat w Klinice Hematologii w Krakowie, przy zastosowaniu odpowiednio intensywnego leczenia, ziarnicę (chorobę Hodgkina) można było wyleczyć w ponad 95% przypadków.

Pragniemy w tym miejscu jeszcze raz zwrócić Państwa uwagę na podstawowe znaczenie właściwego rozpoznania dla ustalenia planu leczenia. Natomiast wcześniej postawiona błędna diagnoza i/lub zastosowanie niewłaściwego leczenia pierwszego rzutu niezgodnego ze standardami światowymi, zmniejsza szanse na wyleczenie lub znaczące przedłużenie życia chorego średnio o około 50%!

 

Metody leczenia chłoniaków

1. Chemioterapia

Zasadniczą metodą leczenia chłoniaków jest stosowana od blisko 40 lat chemioterapia. Ulega ona stałemu doskonaleniu, zmierzającemu do poprawy jej efektywności. Postęp w leczeniu, jaki dokonał się w ostatnich latach polega głównie na wprowadzeniu bardziej specyficznych cytostatyków, których sposób działania jest lepiej dostosowany do metabolizmu limfocytów (np. analogów puryn: Fludarabina czy Cladrybina).

Chemioterapia polega na cyklicznym powtarzaniu zestawu dawek kilku cytostatyków, czyli leków uszkadzających zdolność komórek nowotworowych do podziału i do syntezy białek, a w konsekwencji do ich obumarcia. Dzięki tej metodzie udaje się trwałe wyleczyć znaczną część chorych na chłoniaka Hodgkina i chłoniaki agresywne z dużych komórek B. Zarówno dobór leków jak intensywność ich dawkowania powinny być dostosowane do rodzaju chłoniaka, stopnia jego zaawansowania i poznanych czynników rokowniczych.

Dawki cytostatyków podaje się w ściśle określonych odstępach czasu, zgodnie z rodzajem zastosowanego schematu. Długość cyklu chemioterapii oznacza odstęp czasu od pierwszego dnia podania cytostatyków w cyklu pierwszym do pierwszego dnia cyklu drugiego, są więc np. cykle 21- dniowe czy 28- dniowe (możemy też mówić o "rytmie" np. 21-dniowym lub 28-dniowym). Leki podawane są w ściśle określonych dniach, które różnią się w zależności od rodzaju schematu (np. w dniu 1.,2.i 3. cyklu w chemioterapii FC-R albo w dniu 1. i 14. cyklu przy chemioterapii ABVD.) Dawki leków ustalane są indywidualnie w zależności od powierzchni ciała pacjenta i tak np. pacjent o wzroście 180 cm i wadze 85 kg ma powierzchnię ciała 2,05 m2 i taką wielkość przyjmuje się w jego wypadku do obliczeń dawek leków.

W uzasadnionych przypadkach lekarz może zadecydować o "zagęszczeniu" cykli i zamiast podań w rytmie np. 21-dniowym zlecić podawanie chemioterapii w rytmie 14-dniowym. Z kolei, jeśli stan pacjenta nie pozwala na podawanie pełnych dawek leku, może zdarzyć się potrzeba zredukowania ich o określony procent, taka decyzja wiąże się jednak z ryzykiem zmniejszenia skuteczności leczenia. W wypadku istnienia ryzyka zajęcia przez chorobę centralnego systemu nerwowego, leki- cytostatyki podaje się również dokanałowo.

Schematy chemioterapii stosowane w leczeniu konkretnych typów chłoniaka mogą różnić się też ilością cykli - niektóre z nich wymagają podania choremu np. ośmiu cykli chemioterapii, inne- np. sześciu.

Niektórym schematom chemioterapii dożylnej może towarzyszyć konieczność podawania uzupełniających leków doustnych.

Niezwykle ważne jest, by stosować się ściśle do wskazań lekarzy - zgłaszać w wyznaczonym terminie zarówno do kolejnych podań chemioterapii, jak i do badań kontrolnych, przyjmować zalecone leki oraz sygnalizować wystąpienie wszelkich niepokojących objawów, mających miejsce zarówno bezpośrednio podczas wlewów, jak i w terminie późniejszym. Niedopuszczalne jest stosowanie jakichkolwiek dodatkowych leków czy tzw. suplementów bez wiedzy lekarza!

Nie zawsze chemioterapia wiąże się z brakiem możliwości posiadania potomstwa w okresie późniejszym, w wypadku intensywnej chemioterapii warto jednak rozważyć możliwość wcześniejszej prezerwacji nasienia. W trakcie chemioterapii oraz przez pewien czas po jej zakończeniu należy pamiętać o stosowaniu skutecznej antykoncepcji.

 

2. Immunoterapia (immunoterapia, chemioimmunoterapia, radioimmunoterapia)

W ostatnich latach wprowadzono do leczenia chorych na chłoniaki przeciwciało monoklonalne anty CD20 skierowane przeciwko limfocytom B (Rituximab). Terapia celowana molekularnie podwyższa skuteczność leczenia o około 20-30%. Przeciwciała monoklonalne działają synergistycznie z klasycznymi cytostatykami, co zwłaszcza jest potrzebne w procesach o mniejszej dynamice, o ile bowiem cytostatyki działają głównie na komórki dzielące się, przeciwciała monoklonalne są ich niezbędnym uzupełnieniem, działając również na komórki w fazie spoczynku. Ich rola staje się bardzo wyraźnie widoczna, jeżeli uzmysłowimy sobie, że w tzw. chłoniaku rozlanym z dużych komórek B tzw. frakcja podziałowa (określająca ilość komórek dzielących się) rzadko przekracza 60%, a w chłoniaku grudkowym zwykle wynosi 10-20%.

Przeciwciało monoklonale sprzężone z chemioterapią to chemioimmunoterapia standardowo już stosowana w leczeniu niektórych typów chłoniaka.

W niektórych podtypach chłoniaków nieziarniczych z powodzeniem stosuje się dopełnienie leczenia poprzez radioimmunoterapię (przeciwciała monoklonalne anty CD20 sprzężone z izotopem promieniotwórczym Itrem).

Radioimmunoterapię (skr. RIT) przy zastosowaniu leku Zevalin nazywamy bronią podwójnego uderzenia, ponieważ zniszczona zostaje nie tylko komórka nowotworowa, do której dociera przeciwciało monoklonalne, ale także inne nowotworowo zmienione komórki chłoniaka znajdujące się wokół tej trafionej na skutek wyzwolonej energii promienistej pochodzącej z izotopu, bowiem promieniowanie beta, emitowane przez izotop promieniotwórczy, dociera na 5 mm wgłąb tkanek. Przeciwciało monoklonalne (Rituximab) przenosi izotop promieniotwórczy na powierzchnię komórek posiadających odpowiedni antygen, co ogranicza napromieniowanie komórek nienowotworowych. Zevalin można podawać w warunkach ambulatoryjnych, gdyż emituje promieniowanie beta, a pacjent po leczeniu nie jest radioaktywny i nie wymaga hospitalizacji w ośrodku specjalistycznym. Samo przygotowanie (znakowanie) i podanie przeciwciał musi natomiast odbywać się w Zakładzie Medycyny Nuklearnej z zachowaniem niezbędnych środków ochrony radiologicznej. Kryteriami wyłączającymi z tej procedury są: duża masa guza - wielkość węzłów chłonnych powyżej 7 cm, nacieczenie szpiku powyżej 25%, hypoplazja szpiku, małopłytkowość poniżej 100 G/l, poziom białych ciałek krwi poniżej 2,5 G/l , zaś z innych czynników - ciąża czy niewydolność wielonarządowa.

Rituximab może być stosowany również w postaci monoterapii, gdzie lek podaje się cyklicznie - np. cztery podania co tydzień lub jako leczenie podtrzymujące po zakończeniu leczenia, wtedy chory kolejne dawki Rituximabu otrzymuje co dwa - trzy miesiące przez okres dwóch lat (np. w chłoniaku grudkowym).

W niektórych skórnych podtypach chłoniaka dobre efekty daje podskórne wstrzykiwanie dawek Rituximabu.

 

3. Radioterapia

Metodą uzupełniającą efekt leczniczy chemioterapii jest w niektórych przypadkach radioterapia, czyli napromienianie wiązką zewnętrzną promieniowania jonizującego okolic, w których znajdowały się zmiany chorobowe, przy czym celem jest uzyskanie w miarę równomiernej dawki (dawki homogennej) w całym polu poddanym naświetlaniom. Można je ograniczać np. do miejsc pierwotnie zmienionych (IFRT - involved fields radiotherapy) lub stosować tzw. radioterapię wielkopolową (EFRT - extended fields radiotherapy). W tym drugim przypadku jej zakres jest limitowany przez toksyczność hematologiczną - bez przeszczepu komórek macierzystych można jednoczasowo poddać radioterapii jedynie pola położone po jednej stornie przepony (np. pole płaszczowe czy odwrócone Y). Radioterapia całego ciała (TBI - total body irradiation) jest stosowana jako część leczenia kondycjonującego w procedurze przeszczepowej.

Alternatywnym rozwiązaniem może być radioimmunoterapia (patrz: Immunoterapia, chemioimmunoterapia, radioimmunoterapia), w której pojedyncze źródło promieniowania zewnątrzustrojowego zastąpiono przez tysiące mniejszych, którymi są przeciwciała z przyłączonymi atomami radioizotopu, najczęściej 131I czy 90Y. Pozwala to na niehomogenny, zróżnicowany rozkład zaabsorbowanych dawek, większy w guzie, mniejszy w szpiku kostnym i innych narządach. Przy pomocy tej metody, można przeprowadzić ogólnoustrojową, skuteczną radioterapię bez konieczności przeprowadzania procedury przeszczepowej.

Efekt biologiczny radioterapii zależy od rodzaju użytego promieniowania i tzw. dawki pochłoniętej, której wielkość mierzy się w Grayach (Gy). Dawka 30 - 39 Gy podana w 20 frakcjach jeden raz dziennie jako IFRT czy radioterapia na pola płaszczowe wywołuje w większości przypadków całkowitą regresję chłoniaka w obrębie naświetlanego pola. Podobny efekt biologiczny można uzyskać poddając chorych TBI, w dawce 12 Gy podanych w 6 frakcjach w ciągu 3 dni (jest tu większa dawka na frakcję, mniej czasu na naprawę powstałych uszkodzeń). W radioimmunoterapii mamy stałą ekspozycję komórek chłoniaka na promieniowanie beta lub beta i gamma o małej intensywności, przez okres czasu zależny od okresu połowiczego rozpadu zastosowanego zotopu. Dawka pochłonięta przez narządy zależy od stopnia ich nacieczenia - stąd stosunkowo małe znaczenie ma całkowita dawka pochłonięta (total body dose) stosuje się natomiast pojęcia dawki pochłoniętej przez guz (w przypadku chłoniaków - powiększone węzły chłonne), i dawki pochłoniętej przez tzw. "narządy krytyczne" (np. szpik kostny), od których uszkodzenia zależą efekty uboczne RIT.

 

4. Wysokodawkowana chemioterapia i przeszczep szpiku kostnego

Przeszczep szpiku kostnego - BMT (bone marrow transplantation) - stanowi intensywną metodę leczenia u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego. Od przeszło stulecia lekarze usiłowali wyleczyć pacjentów z aniemią lub białaczką stosując preparaty szpiku od osób zdrowych, a nawet zwierząt, jednak dopiero w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku zrozumiano znaczenie zgodności tkankowej i wynaleziono metody jej ustalania. To stanowiło prawdziwy przełom w leczeniu tych chorób, zaś badania nad udoskonalaniem metod przeszczepiania szpiku kostnego, zwiększającego jego efektywność i zarazem bezpieczeństwo pacjenta, trwają ustawicznie.

Chemioterapia i promieniowanie jonizujące stosowane w leczeniu chłoniaków, białaczek i innych nowotworów, uszkadza zarówno nieprawidłowe komórki, jak i zdrowe. Komórki normalnego szpiku kostnego są również na nie wrażliwe, zaś bez prawidłowo działającego szpiku kostnego organizm traci zdolność do obrony przed infekcjami. Z tego względu dawki chemioterapii czy radioterapii konwencjonalnej są ograniczone do poziomu, który nie dopuszcza do zniszczenia szpiku. Zdarza się jednak, że dawka niezbędna dla zniszczenia nowotworu i wyleczenia chorego jest wyższa niż dopuszczalna, którą szpik jest w stanie znieść. BMT umożliwia zastosowanie dawek wysokich, pozwalających całkowicie usunąć nowotwór. Po leczeniu wysokimi dawkami chemioterapii lub radioterapii (muszą one być na tyle wysokie, by całkowicie, doszczętnie zniszczyć własny szpik pacjenta!) choremu podaje się dożylnie prawidłowy szpik. Jego komórki przechodzą do kości, zasiedlają przestrzeń szpikową i rozpoczynają odtwarzanie prawidłowej populacji komórek krwi. Wcześniejsze usunięcie własnego szpiku chorego jest niezbędne, w przeciwnym wypadku przetrwałe komórki T chorego rozpoznają przeszczepiony szpik jako obcą tkankę i i odrzucają ją. Z drugiej strony, usunięcie własnego szpiku stwarza wolną przestrzeń do zasiedlenia przez szpik przeszczepiony, działa również na zrąb szpiku tak, iż staje się gotowy do przyjęcia przeszczepu.

Przeszczepy, w zależności od źródła pochodzenia szpiku, klasyfikujemy w trzy rodzaje:

  • przeszczep allogeniczny - dawcą jest osoba obca, które szpik genetycznie pasuje do szpiku chorego tak dokładnie, jak tylko jest to możliwe (tzn. pomiędzy dawcą a biorcą istnieje zgodność tkankowa)
  • przeszczep syngeniczny - wykonywany jest pomiędzy identycznymi bliźniętami, które z definicji mają idealną zgodność tkankową
  • przeszczep autogeniczny - dawcą jest sam chory, w tym wypadku przeszczepia się uprzednio pobrany szpik własny pacjenta

Przeszczep komórek pnia z krwi obwodowej (PBST). Najistotniejszym elementem przeszczepianego szpiku są komórki pnia (zwane komórkami macierzystymi), posiadające zdolność samodzielnego odtworzenia całego układu krwiotwórczego. Skupione są głównie w szpiku kostnym, jednak niewielka ich ilość krąży również w krwi obwodowej, skąd mogą być pobierane i przeszczepiane zamiast szpiku, bądź razem z nim. O ile szpik może być pobierany w znieczuleniu ogólnym, o tyle komórki pnia krążące w krwi obwodowej, pozyskiwane są w drodze aferezy, czyli rozdziału krwi na jej składniki. Podczas tej procedury krew, po uprzednim założeniu tzw. "wkłucia centralnego", pobierana jest z żyły szyjnej lub podobojczykowej i przepuszczana przez urządzenie oddzielające i usuwające z niej komórki pnia, a następnie zwracana do układu naczyniowego pacjenta. Procedura trwa od dwóch do czterech godzin i może być powtarzana w ciągu kolejnych kilku dni. Celem zwiększenia ilości krążących komórek macierzystych w okresie przed zbiórką podaje się pacjentowi tzw. czynniki wzrostu (growth factors).

Materiał przeszczepowy (zebrany szpik i/lub komórki macierzyste) jest następnie zamrażany w bardzo niskiej temperaturze do czasu, aż pacjent będzie gotowy do transplantacji po poddaniu go leczeniu wysokimi dawkami: wysokodawkowaną chemioterapią lub napromienieniu całego ciała.

Z uwagi na to, ze przeszczep stanowi poważne obciążenie dla pacjenta i wiąże się z dużym ryzykiem , wskazania do jego przeprowadzenia są wnikliwie oceniane przez lekarzy, a na decyzję o jego wdrożeniu lub zaniechaniu wpływa ocena oczekiwanego przebiegu choroby w przypadku zastosowania innych metod leczenia, stan ogólny pacjenta oraz prawdopodobieństwo powodzenia przeszczepu w konkretnym rozpoznaniu. Podobnie wybór rodzaju przeszczepu zależy od konkretnego rozpoznania, przebiegu dotychczasowego leczenia, stanu ogólnego i wieku chorego oraz możliwości dobrania odpowiedniego dawcy.

 

ulotka Chloniak to diagnoza

Leczenie chłoniaków

Ważne dla pacjentów

Warto wiedzieć

Warto przeczytać

Rak wolny od bólu

Czy rak musi boleć? Dowiedz się gdzie leczyć ból, skorzystaj z praktycznych porad, skontaktuj się z ekspertem.

Dowiedz się więcej.

Tel 800 - 493 - 494 - Bezpłatna Infolinia Polskiej Unii Onkologii

Telefon czynny jest od poniedziałku do czwartku w godzinach 16.00- 19.00. 

Dowiedz się więcej.

Kampania Chłoniak może dotknąć każdego!

ANKIETA BIURA RZECZNIKA PRAW PACJENTA

Problemy młodych pacjentów związanych z koniecznością przejścia po ukończeniu 18 r.ż. spod opieki pediatrycznej do systemu opieki zdrowotnej dla osób dorosłych. Dowiedz się więcej.

Spotkania z Przebiśniegami

W każdy pierwszy wtorek miesiąca zapraszamy na spotkania z przedstawicielami Stowarzyszenia, które odbywają się przy ul. Kopernika 27 w Krakowie (budynek Ogrodu Botanicznego) w godzinach od 18.00 do 20.00.

Co Polacy wiedzą o chłoniakach?

Stowarzyszenie Przyjaciół Chorych na Chłoniaki „Przebiśnieg” sprawdziło stan wiedzy Polaków o chłoniakach. Okazuje się, że ponad 50 proc. ankietowanych nie znało objawów chłoniaków.Co Polacy wiedzą o chłoniakach?

 

WTC 50x100

 

roche

 

fundacja aleksandrowicza small

 

szpital

 

onkologia

 

hematoonkologia.pl